第 3–4 章 · 评估与风险
评估、诊断与风险量化
分期需要评估代谢健康、肾功能和心血管风险——三者合一，才能识别常被忽视的无症状 CKM 状况，并指导治疗强度。
诊断方法
CKM 分期的诊断路径
分期应在患者临床稳定时进行，以确保基线准确与随访可比。由于腹型脂肪的核心作用，人体测量应同时测量 BMI 与腰围。CKM 2–4 期应同时测量 UACR 和 eGFR。
钙 冠状动脉钙化 (CAC) 评分
MESA 研究显示 CAC 与 10 年 ASCVD 风险强相关，独立于标准风险因素。CAC ≥ 100或 ≥ 第 75 百分位应加强治疗；CAC = 0可考虑延迟或避免他汀治疗（边界-中间风险且决策不确定时）。
标 心肌生物标志物
STOP-HF 试验显示 BNP 联合超声心动图与协同照护可降低左室功能障碍或 HF 风险。社区队列中心肌生物标志物升高与 3%–5% 的 10 年 HF 发病风险相关。
纵向随访
不同分期的监测频率
及时识别 CKM 风险因素变化是预防分期进展的关键。各分期推荐评估频率如下：
| 分期 | BMI / 腰围 | 血脂 | 血糖 | 血压 | 肾功能 (eGFR) | UACR |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 期 | 每年 | 每 5 年 | 每 5 年 | 每年 | 每 5 年 | — |
| 1 期 | 每年 | 每 2–3 年 | 每 2–3 年 | 每年 | 每 2–3 年 | — |
| 2 期及以上 | 每年 | 每年 | 每年 | 每年 | 每年 | 每年 |
所有评估均为 COR 1, B-NR 推荐。CKM 2 期及以上同时测量 eGFR 与 UACR 以全面表征 CKD 与 CVD 风险。
核心工具
PREVENT 风险公式
PREVENT（Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs）公式是 CKM 风险量化的核心。它估算 10 年和 30 年的动脉粥样硬化性 CVD (ASCVD)、心力衰竭 (HF)和总 CVD风险。
基础公式纳入
传统 CVD 风险因素 + 新纳入 CKM 相关预测因子：BMI、eGFR。
附加模型纳入
UACR、HbA1c 与社会剥夺指数 (Social Deprivation Index)。
外部验证
在美国 3,330,085 名成人中验证，良好至优秀辨别力（女性 C 统计量 0.79，男性 0.76）。
为什么基于风险而非仅风险因素
任何给定治疗的预期绝对风险降低与个体基线预测风险成正比。基于风险的策略在避免 CVD 事件方面比仅基于风险因素水平的策略更有效。
PREVENT 公式与 CKM 管理阈值
| 公式 | 结局 | 阈值 | 临床应用 |
|---|---|---|---|
| PREVENT-CVD | 总 CVD（ASCVD+HF） | 10 年 ≥ 20% | 定义 CKM 3 期（亚临床 CVD 风险等效） |
| PREVENT-CVD | 总 CVD | 10 年 ≥ 7.5% | 优先启动 GLP-1 或 SGLT2i 治疗 |
| PREVENT-CVD | 总 CVD | 10 年 ≥ 7.5% | 1 期高血压强化降压治疗启动 |
| PREVENT-ASCVD | ASCVD | 10 年 3%–<10% | 评估亚临床动脉粥样硬化（CAC） |
| PREVENT-ASCVD | ASCVD | 10 年 ≥ 5% | 推荐启动降脂治疗 |
| PREVENT-ASCVD | ASCVD | 10 年 3%–<5% | 评估风险增强因素后考虑降脂 |
| PREVENT-ASCVD | ASCVD | 30 年 ≥ 10% | 考虑启动降脂治疗 |
| PREVENT-HF | HF | 10 年 ≥ 5% | 评估亚临床 HF 和协同照护 |
PREVENT-CVD 作为主要公式，因为 CKM 综合征中 ASCVD 和 HF 风险均增加。
细化风险
CKM 风险增强因素
在 PREVENT 估算风险并定义分期后，风险增强因素可进一步细化个体进展至更高级分期、发展临床 CVD 或肾功能恶化的风险。
个人病史
慢性炎症或自身免疫性疾病（类风湿关节炎、SLE、HIV/AIDS）；睡眠障碍（OSA）；心理社会健康不佳（抑郁、焦虑）；性别特异性因素（早绝经 < 40 岁、不良妊娠结局、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍）。
社会健康决定因素 (SDOH)
低社会经济地位；不良个体和场所 SDOH 负担增加。
炎症标志物
高敏 C 反应蛋白升高（≥ 2.0 mg/L，如测量）。
家族史
糖尿病家族史；肾衰竭家族史。
人口学
高风险人群（南亚裔、美洲印第安人、太平洋岛民等自报种族/族裔）。
为什么重要
CKM 分期进展的异质性很大，与 CVD、肾衰竭和死亡率风险增加相关。考虑这些因素可促进医患共同决策，决定是否启动或强化治疗。
非医学因素
社会健康决定因素 (SDOH)
SDOH 是影响疾病风险和健康结局的非医学因素，在 CKM 健康整个生命周期中起关键作用。儿童青少年中，SDOH 在关键发育期促进早期生活逆境，直接影响成年期心血管健康。
成人 SDOH 筛查工具
| 工具 | 评估内容 |
|---|---|
| Health Leads | 暴力暴露、经济压力、食物不安全、住房不稳定、交通、公用事业 |
| CMS AHC HRSN | 食物不安全、住房不稳定、人际安全、交通、公用事业援助 |
| AAFP EveryONE | 育儿、就业、教育、财务、食物、住房、人际安全、交通、公用事业 |
| PRAPARE | 家庭、金钱资源、社会情感健康、人口学 |
| OCHIN | 教育、暴力、经济压力、食物、健康行为、住房、心理健康 |
| Health Begins Upstream | 经济稳定、教育、食物、住房、社会社区环境、邻里环境、健康行为 |
照护者 SDOH 筛查工具
- Health Begins Upstream Risks
- SEEK PSQ
Safe Environment for Every Kid Parent Screening Questionnaire
- IHELLP
Income, Housing, Education, Legal Status, Literacy, Personal Safety
- WECARE
Well Child Care, Evaluation, Community Resources, Advocacy, Referral, Education
📋 报销与频率
Medicare 和 Medicaid 报销门诊 SDOH 评估每 6 个月一次，住院期间每年一次；但在每次就诊时评估社会需求可能更好地支持 CKM 预防和管理。一项小型随机交叉试验（44 名糖尿病和食物不安全成人）发现，医疗定制餐食递送项目改善了饮食质量、降低食物不安全性并减少低血糖发生。
下一步
如何管理与治疗？
了解了一般照护原则与生活方式干预——这是所有分期管理的第一基石。